Columna: Seguros y Finanzas

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ABC DE LOS SEGUROS DE SALUD. Parte II

Que hacer a la hora de presentar una emergencia médica.

Es importante destacar para entendimiento del lector, que Tienen cobertura inmediata a la contratación del seguro.

Tendrán cobertura inmediata los ACCIDENTES amparados por la póliza y las siguientes ENFERMEDADES INFECCIOSAS AGUDAS; fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intrabdominales, intratorácicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y pielonefritis, así como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubeola, sarampión y varicela.

Nos corresponde mencionar conceptos básicos que les permitan conocer mejor sus términos del contrato y permitirá mejor fluidez en el servicio.

El SINIESTRO:  es toda atención médica, bien sea por una emergencia, bien sea por enfermedad o accidente que amerite Hospitalización o por un Gasto Ambulatorio, producto de cualquiera enfermedad o accidente.

ACCIDENTE – significa un acontecimiento imprevisto, inesperado, y no intencional debido exclusivamente a una causa externa de naturaleza violenta más allá del control del asegurado, que resulte directa e independientemente de toda otra causa, en el trauma físico al asegurado.

ACCIDENTE GRAVE – significa un accidente que resulta en lesiones corporales graves que requieren hospitalización inmediata por más de 23 horas para evitar la pérdida de la vida o la integridad física del asegurado.

URGENCIA – significa la aparición repentina e inesperada de una condición médica acompañada de signos o síntomas agudos, que razonablemente podría tener como resultado el poner la vida o la integridad física del asegurado en peligro inmediato si no se proporciona atención médica inmediatamente.

Teniendo claro estos conceptos, los pasos a seguir para una atención medica por emergencia son los siguientes.

1.- Ponga al tanto a su ASESOR DE SEGUROS de todas las circunstancias sobre la situación de salud y su ubicación física.

2.- Dele otro numero de contacto al ASESOR en caso lo requiera.

3.- El asegurado, beneficiario se debe dirigir a la clínica de su preferencia, presentar sus datos principales: Compañía de Seguros que la ampara, numero de cedula de identidad del titular y del beneficiario., numero de la póliza de seguros y estar pendiente de la vigencia de la misma. Es importante que el beneficiario de la póliza siempre tenga una copia o foto de la cedula del titular consigo.

4.- Clínicas afiliadas o concertadas. Es importante que el asegurado reciba en su correo o físicamente el listado de clínicas afiliadas para que el paciente pueda dirigirse a la mas cercana y puedan darle el servicio a tiempo, esto por la experiencia que hemos tenido, ha permitido salvar vidas.

5.- La Clínica, específicamente el departamento de admisión se comunica con la compañía de seguros y verifica los datos de la póliza y confirma que este vigente. Es importante destacar que en los últimos tiempos las Empresas de Seguros están emitiendo recibos trimestrales y semestrales, deben estar atentos de no dejarlos vencer porque a la hora del siniestro no habrá cobertura.

6.- En simultaneo el medico evalúa al paciente, se elabora un informe amplio y detallado que indique el diagnóstico y el procedimiento clínico a seguir, el cual lo remitirá la clínica con un examen que corrobore el diagnóstico y además el presupuesto de la clínica.

Es importante destacar, el seguimiento sobre este último procedimiento, acá es se forman los cuellos de botella y se generan las dificultades. Exigir y verificar que este procedimiento fue ejecutado y que el ASESOR DE SEGUROS, también llame a la Empresa de Seguros para certificar que los papeles hayan llegado al departamento de atención al cliente.

7.- Una vez consignado y verificado con el departamento médico, se procede a otorgar la clave de emergencia.

8.- Es importante destacar, luego de las 23 horas que se otorgan generalmente de clave de emergencia y el paciente requiere aun atención médica, es necesario consignar un nuevo informe medico donde se especifique en forma detallada la necesidad de extender los días y se pasa nuevamente y se aprueba según el caso.

Ruiz Reyes Grupo Consultor Organizacional Seguros & Finanzas.

www.segurosyfinanzashoy.com

Email: luisramonruiz@gmail.com